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Riabilitazione estetico funzionale di implantoprotesi in chiave Gnatologica

Odt. Stefano Lograno, Odt. Ginetom Rodrigues, Dr. Vito Abbrescia, Dr. Roberto Carlaio

Quando la forma è sostanza

A novembre 2016 avevamo organizzato nel laboratorio Odonto Service dotato di un centro corsi un master di ce- ramica dento-gengivale con il bra- vissimo collega brasiliano Ginetom Rodrigues. Per condividere e con- frontare le rispettive competenze professionali relative all’estetica e alla funzione, abbiamo deciso di far prolungare la sua permanenza in Puglia per finalizzare un caso reale a quattro mani. Lo Studio Carlaio ci aveva fatto pervenire in laboratorio i modelli di studio di un caso com- plesso in cui l’esigenza principale della paziente di anni 65 era di tipo prevalentemente estetico, soprattutto non accettava in nessuna fase sia preliminare che definitiva l’utilizzo di dispositivi protesici mobili.

Anamnesi

Da un esame extra-orale si apprezzano una linea del sorriso medio-alta, corridoio buccale piuttosto ampio a destra per mancanza di elementi dentali nel settore latero-posteriore, restauri in composito incongrui, evidenti triangoli neri con perdita di supporto parodontale ed un piano incisale inclinato con deviazione severa della linea mediana inferiore. In visione laterale si apprezzano carie destruenti, radici necrotiche ed estrusione di alcuni elementi dentali. Si evidenzia, in visione laterale del sorriso, che la mancanza di elementi dentali a destra della paziente crea un forte inestetismo.

Obiettivi del progetto protesico:

  1. Ripristinare il piano occlusale e funzionale
  2. Gestire lo spazio protesico
  3. Ricreare un’estetica ideale

Si decide di scegliere questo caso, in quanto perfetto per il nostro progetto condiviso perché univa esi-genze estetiche e problematiche funzionali (Fig. da 1 a 5).

Studio del caso

Dall’anamnesi raccolta e dagli esami radiografici non si evincono problematiche a carico dell’ATM ma ci confermano dalla prima valutazione clinica che i denti dell’arcata superiore andranno tutti estratti e sostituiti con protesi Toronto Bridge a supporto implantare, mentre nell’arcata inferiore, per espressa volontà della paziente, si manterrà tutto il gruppo frontale e si procederà a protesizzare le zone dei diatorici per mantenere un corretto supporto occlusale posteriore sempre ad ancoraggio implantare (Figg. da 6 a 15).
Si procede con la maggior parte delle estrazioni e si costruisce un provvisorio prelimatura da 13 a 23 mantenendo alcuni elementi dentari al fine di poter permettere alla paziente di poter avere una normale vita sociale (Fig. 16). Una volta stabilizzati i tessuti post estrazione, il clinico inserirà gli impianti.

Considerando la perdita totale dei supporti posteriori e il mantenimento del gruppo frontale inferiore, non avendo la possibilità di poter esegui- re alcuna fase di studio preliminare con dispositivi mobili temporanei, si decide con lo studio di progettare il caso protesico partendo da una te- leradiografia della paziente in posizione abituale secondo la metodica del Prof. R. Slavicek (Vie.Sid). Questa metodica oramai conosciuta in tutto il mondo si basa sulla valuta- zione cefalometrica e dove possi- bile su un’assiografia che unita alla consueta registrazione di un arco facciale anatomico Reference (piano di Francoforte) ci permetterà di fornirci una serie di parametri indivi- duali della paziente da cui partire in modo non più empirico o basato su prove ed esperienza dell’operatore ma stabilendo dati fondamentali da trasferire all’odontotecnico che sarà guidato da un GPS individualizzato basato su tre fattori fondamentali e individuali:

  • PO (Piano Occlusale)
  • DV (Dimensione Verticale)
  • Giusta inclinazione degli incisivi inferiori e di conseguenza del posizionamento dei denti di tut-ta la bocca nella corretta classe scheletrica.

Subito dopo registreremo una posizione non forzata che sarà riproducibile dalla paziente perché si riferisce all’articolazione e non è determinata dall’occlusione cosiddetta abituale o ICP. Stabiliremo in questa fase la RP (Reference Position) come posi- zione di riferimento da cui partire. I condili si riposizionano senza alcuna manovra forzata nella struttura articolare separati dall’eminentia dal disco articolare. La Reference Position è perciò il punto di partenza per tutti i movimenti della mandibola: è da qui che bisogna partire per realizzare una protesi fissa, mobile o funzionale.

Nel frattempo lo studio ci fornisce le impronte per realizzare i provvisori dopo la fase di osteointegrazione (Figg. da 17 a 20). Sviluppati i modelli (Figg. 21 e 22) procederemo con il montaggio in articolatore del modello superiore con trasferimento della forchetta dell’arco facciale registrata in studio.

Aspetteremo la valutazione cefalometrica perché, non avendo più supporti posteriori e non volendo mantenere la paziente nella posizio- ne abituale ICP, costruiremo dei val-li con piani inclinati secondo i valori che questa valutazione ci fornirà per registrare la RP (Reference Position) (Fig. da 23 a 25); solo allora procederemo nel montaggio del modello antagonista. In questa registrazione è molto importante fare la dovuta attenzione a non far toccare i denti tra le due arcate cercando di tenere distanti i denti (Fig. 26). Da questo punto in poi i montaggi successi-vi di tutti i modelli tramite il cross mounting saranno tridimensionalmente esattamente sovrapponibili ai dati cefalometrici del piano axio-orbitale e pertanto qualsiasi dato in più potrà essere trasferito in modo sistematico senza paura di incorrere in errori.

Cefalometria

Con la consulenza del Dr. Vito Ab- brescia inseriamo i dati cefalometri- ci ottenuti dagli esami radiografici (fatti eseguire alla paziente prima delle estrazioni) all’interno del sof- tware Diagnostics (Gamma Dental GmbH) e con il relativo VTO (Valu- tation Treatment Objective) valutia- mo che il piano occlusale ideale è, rispetto a quello reale, addirittura più basso perché come detto pre- cedentemente ci sono state delle importanti estrusioni del gruppo incisivo inferiore. A questo punto, si

sottopone il problema alla paziente che non intende fare ortodonzia in- trusiva nè farsi ritoccare i margini incisali.

Dovremmo quindi variare la DV (Figg. da 27 a 35). La variazione della DV viene eseguita seguendo gli in- segnamenti del Dr. Nazzareno Bas- setti, punto di riferimento in Italia e all’estero della sua tecnica chiama- ta OMRT. Attraverso l’uso sapiente dello strumento CPV (Condilar Po- sition Variator) (Fig. 36), la metodi- ca prevede un approccio risolutivo del caso guidati gnatologicamente sempre nel rispetto dei parametri ottenuti dai dati individuali fornitici dal software (Figg. 37 e 38) tra cui anche quelli del corretto settaggio dell’articolatore (Fig. 39).

Solo e soltanto adesso saremo pronti a procedere senza timori nel costruire un corretto PO inferiore portando la mandibola in una posizione terapeutica TP (Terapeutic Position) con uno spostamento tridimensionale, non a forbice, che stabilizzerà questa posizione della mandibola con la costruzione dei provvisori. In questa posizione la paziente avrà un ottimo comfort,

sarà stabile ma soprattutto la man terrà nel tempo perché ripetibile e senza mai caricare l’articolazione (Figg. 40 e 41).

Ceratura

Stabilito che il piano occlusale do- vrà essere inclinato a circa 10°, utilizziamo l’inserto graduato sdop- piato della sistematica Reference

posizionandolo sul margine incisale degli incisivi centrali inferiori (Figg. 42 e 43). Effettuiamo la ceratura dia- gnostica inferiore sfruttando semplicemente il piano alla giusta inclinazione dando le corrette anatomie nel rispetto delle curve di com- penso. Nella ceratura si allineano i margini incisali fortemente compromessi al nuovo PO (Figg. da 44 a 47). A questo punto realizziamo la ce

ratura diagnostica superiore ana- lizzando attentamente le foto della paziente e cercando di rispettare  i canoni estetici; reimpostiamo la nuova occlusione sia in statica che dinamica dopo aver estratto sul mo- dello i monconi naturali residui che il clinico estrarrà prima di procede- re all’inserimento dei provvisori su impianti. Gli insegnamenti del Prof. Slavicek prevedono nella costruzio- ne delle due arcate la corretta cor- relazione delle linee funzionali d’oc- clusione così divise:

  • Arco della centrica attiva – Arcata inferiore: linea che congiunge il margine esterno dei denti inferiori, segue il margine degli incisivi, le cuspidi dei canini e le cuspidi vestibolari dei molari e dei premolari.
  • Arco della centrica passiva – Arcata superiore: linea che congiunge le creste marginali dei frontali con la regione mesiale marginale dei canini e la regio- ne marginale mesiale e distale

dei premolari continuandosi  con la regione marginale e la fossa centrale dei molari. L’arcata ideale prevede che le linee della centrica attiva e passiva coincidano nella posizione di chiusura (massima intercuspidazione).

Dicesi invece Arco estetico funzio- nale – Arcata superiore la linea che unisce il margine incisale dei denti frontali con le cuspidi dei canini e le cuspidi vestibolari dei molari e dei premolari. Questa linea è fondamentale nell’estetica, nella fonetica, nella masticazione. Nello spazio tra la linea di centrica passiva e la linea estetico-funzionale, essa racchiude tutte le zone di guida del superiore. 

Seguendo  i  concetti  del  Prof. R. Slavicek si procede nel costruire una disclusione sequenziale a domi- nanza canina sfruttando gli inserti dedicati dell’articolare Reference. Questo tipo di ceratura consiste nel posizionare i coni con cere colora- te in modo da poter riconoscere i contatti di centrica attiva e passiva per poi modulare l’inclinazione delle cuspidi vestibolari partendo dal molare e aumentando i gradi fino al canino, creando una sorta di mutua protezione così come accade in natura. Questo tipo di  progettazione fa sì che un restauro si preservi nel tempo (Figg. da 48 a 52). Si delimi- tano dei percorsi determinati su cui far scorrere le guide con antagoni- sta e successivamente si costruisco- no anatomia e volumi delle corrette forme che avranno all’interno tutte le componenti funzionali che sono già state valutate in prima battuta. Nel caso specifico, dovendo ripristi- nare anche la componente gengi- vale, si procede nella moderazione delle flange e si esegue un controllo generale prima di duplicare in si- licone le due arcate ed  effettuare un cross mounting che ci servirà a mantenere invariato e al sicuro tutto questo lavoro eseguito.

Nel laboratorio utilizziamo diversi software di progettazione Cad e vari scanner e disponiamo di tutto il sistema Cad-Cam della Zirkonzahn. Eseguiamo la scansione dei modelli e delle cerature secondo il flusso di-

gitale del sistema software Model- lier e procediamo nel Nesting e nel successivo fresaggio dei provvisori utilizzando dischi in PMMA Multistratum con l’unità fresante a cinque assi M1 della Zirkonzahn (Fig. 53 e 54). Riposizioniamo i provvisori sui modelli ed eseguiamo un controllo di sicurezza in articolatore nonostante non ce ne sia bisogno; finaliz- ziamo con la lucidatura della resina (Figg. da 55 a 57). Dato che il blocco fresato è totalmente A2, si procede con una sabbiatura e passaggio di un bonding adesivo per permettere l’adesione del composito rosa per la finta gengiva nelle zone delle flange vestibolari (Fig. da 58 a 62).

Grazie al fatto di avere in casa un si- stema digitale Cad/Cam, possiamo rifresare una seconda Toronto prov- visoria superiore in PMMA identica a quella che sarà lasciata in situ alla paziente, che servirà al clinico e so- prattutto al laboratorio come test drive per trasferire tutte le informa- zioni funzionali relative alla dimen- sione verticale nonché dinamica e statica occlusale e relative rivaluta- zioni estetiche da apportare nel de- finitivo (Figg. da 63 a 65). Prima di in- viare i provvisori in studio avendo in più punti i fori passanti per l’acces- so vite posizionati sfavorevolmente

per la stabilità occlusale costruita in cera si preparano delle mascherine trasparenti che consentiranno al cli- nico di chiudere con del composito gli stessi ripristinando perfettamen- te le corrette anatomie. Si preparerà anche una mascherina per la rico- struzione diretta dei margini incisali riallineati in ceratura e determinanti nel controllo della protrusiva che il clinico ricostruirà al momento della consegna dei provvisori (Fig. 66  e 67) e un Brux Checker superiore che la paziente indosserà una notte, e che ci fornirà la radiografia dinami- ca del nostro provvisorio dandoci  le

indicazioni per eventuali correzioni in caso di interferenze (Fig. 68). A questo punto, attendiamo i tempi clinici per raccogliere tutte le valu- tazioni del nostro operato sia dalla paziente che dallo studio per tra- sferirle nel lavoro definitivo. Come già detto la finalizzazione del caso sarà eseguita insieme con il collega Ginetom Rodrigues per quello che riguarda la parte estetica in cera- mica della Toronto superiore. Tutto procede bene, la paziente è stabile e non lamenta alcuna problematica; si decide di procedere al definitivo (Fig. 69).

Toronto superiore

Una volta stabilizzati i tessuti, il Dr. Carlaio procede a registrare l’im-pronta superiore in gesso per evi- tare distorsioni, l’impronta inferiore in silicone e gesso, le impronte dei provvisori in situ delle due arcate e le registrazioni occlusali. Sviluppati i modelli si procede al cross mounting sfruttando il test drive e i montaggi dei modelli duplicati delle fasi precedenti. Per sicurezza, eseguiamo il test di Sheffield che ci garantirà la congruità del modello master su cui lavoreremo per finalizzare il caso (Fig. da 70 a 73). Si procede alla scansione del master, dell’antagonista e dell’intero artico- latore per avere il corretto rapporto occlusale anche in virtuale (Fig. da 74 a 77).

I lavori saranno eseguiti in zirconia Prettau Zirkonzahn sia per l’arcata superiore che per i ponti avvitati inferiori e avranno un accop- piamento con le fixture dotate di Mua tramite incollaggio di Ti.base per poter serrare i manufatti senza rischi per la zirconia (Fig. da 78 a 81).

Una volta fresata la Toronto, si passa all’infiltrazione e alla sinterizzazione, prima dell’arrivo dal Brasile del bravissimo collega Ginetom Rodrigues, tecnico di fama mondiale nella ceramizzazione estetica dento gengivale. La tecnica di ceramizzazione dento gengivale adottata da Ginetom è basata sul concetto di imitare la natura; nell’applicazione delle masse ceramiche crea una desaturazione cromatica partendo dall’interno verso l’esterno. La strut- tura in zirconia di base avrà quindi il colore simile a quello dell’osso per quanto concerne la parte della struttura ossea mascellare e della dentina di riferimento per quella relativa ai denti naturali. Utilizzeremo la ceramica Creation Zi-CT. Sulla struttura viene applicato un wash per migliorare l’adesione con la zirconia fatto di dentina opaca e massa spalla che aumenterà la fluo- rescenza dall’interno con rapporto 1:2. Su questo strato verrà spolverata solo massa spalla del colore di riferimento (Fig. da 82 a 88).

Altra peculiarità adottata dal bravis- simo collega è quella di non adotta- re i parametri di cottura della casa madre ma di gestire le cotture dei build up abbassando di 40 °C la temperatura di cottura e aumentando il mantenimento di 1 minuto ogni 10 °C abbassati. L’intero mantenimento a temperatura verrà divi- so in due parti uguali di cui la prima metà con vuoto e l’altra in atmosfe- ra con gradiente termico sia in salita che in discesa, mai superiore ai 30°C per la zirconia. Questa tipologia di cottura permetterebbe, in base alla sua esperienza, di cuocere la ceramica perfettamente senza al- terare le caratteristiche ottiche del materiale permettendo di poter fare diverse cotture. Sul wash si effettuerà la costruzione della parte dentinale e del profilo radicolare vestibolare gestendo solo il colore di base, dando una notevole importanza alla costruzione del build up dentinale e del taglio dello smalto della parte dentale della Toronto, creando tutte le torsioni tridimen-

sionali delle forme, bloccando il tut- to in questa cottura. Tutto ciò, se- guendo una costruzione a strati che procede nella gestione dei volumi e delle forme con cotture multiple mirate ad avere il massimo control- lo di forme ed effetti aggiungendo masse trasparenti ed effetti incisali con sapiente dosaggio, copiando, quasi con semplicità, l’aspetto natu- rale dei denti differenziandoli in tre parti: croma, luminosità e infine tra- slucenza e trasperenza (Figg. 89 e 90). Ci si concentra prima nella parte dentale e successivamente si pro- seguirà con la parte rosa anch’essa divisa in tre parti: giunzione muco- gengivale, gengiva intermedia e gengiva libera.

A questo punto cominciamo a scambiarci le reciproche esperien- ze e il lavoro viene portato avanti a quattro mani perché eseguiremo la parte funzionale in ceramica ap- portando alla costruzione palatale e occlusale gli stessi concetti che ab- biamo gestito nella fase progettata con la cera. Dopo la cottura, con- trolleremo con carte d’articolazione di vario colore e con un ordine di codice colore che ci indica i contatti in statica e i movimenti in lateralità  e protrusione. Questi controlli sa- ranno ripetuti cottura dopo cottura con l’aiuto di mascherine in silicone palatali fatte sul modello del provvi-sorio che ci garantiranno di non per- dere i riferimenti, come ad esem- pio il controllo in protrusiva posto sul canino e sul premolare in base al rapporto dentale (Figg. da 91 a 94). Dopo aver definito la struttura anatomica ed estetica della compo- nente dentale, ci si concentra nella

struttura gengivale con lo stesso concetto di desaturazione adottato in precedenza, cercando di imita- re gli effetti e i colori naturali della gengiva della paziente. Una caratte- ristica che contraddistingue il lavoro di Ginetom è la cura estrema delle forme dentali e gengivali durante la stratificazione, mantenendo una semplicità non estremizzata, otte- nendo un risultato davvero sorpren- dente (Figg. da 95 a 97). Ginetom migliora il risultato estetico della paziente cercando di ricopiare la

posizione degli incisivi laterali che la paziente aveva prima delle estrazio- ni e dando un tocco di naturalezza ottenendo uno splendido risultato finale (Figg. 98 e 99). Il nostro amico Ginetom conclude il suo operato e riparte per il Brasile (Fig. 100). A noi il compito di incollare i con- nettori e di rivalutare la parte occlu- sale del manufatto superiore prima di finalizzare anche l’inferiore (Figg. da 101 a 107). Eseguendo le stesse procedure, si finalizza anche l’arcata inferiore (Figg. 108 e 109).

Tutto il lavoro è ultimato e viene consegnato dal Dr. Carlaio alla paziente che, finalmente felice per il risultato finale raggiunto, ci ringrazia soddisfatta. Si invita la paziente ad indossare la sera stessa della consegna il Brux Checker rifacendo un test in cui valutiamo che tutto sia in ordine (Figg. da 110 a 126).

Conclusioni

Con questo articolo abbiamo voluto condividere un’esperienza professionale a più mani con più profes- sionisti aventi specifiche competen- ze, al fine di ottenere sia un’estetica che una funzione ottimale, ma so- prattutto individuale, senza standardizzare parametri e procedure, partendo sempre dai parametri cefalometrici individuali del paziente. L’estro e l’arte diventano un valore aggiunto a volte soggettivo a volte oggettivo, ma che potrà solo esaltare lavori di questo tipo. In base alla nostra esperienza, questo approccio garantirà a noi e soprattutto al paziente, il giusto rapporto tra l’e-stetica e il comfort funzionale nel tempo, perché nella forma c’è finalmente anche sostanza.

Ringraziamenti

Si ringrazia il Dr. Nazzareno Bassetti, massimo esperto internazionale di questa metodica, e il Dr. Vito Abbrescia per la valida e impeccabile consulenza nella pianificazione strumentale gnatologica del caso.

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